保險是否理賠正顎手術?

咬合不正的病因是健保給付與否的決定因素:先天顱顏畸形、顏面外傷骨折以及顎骨關節病變造成的咬合不正,若需要正顎手術治療是可以申請健保給付的。然而,臨床上90%以上咬合不正患者屬於發育型齒顎異常,手術需自費,造成一定程度的經濟負擔。那麼醫療保險是否可以給付正顎手術呢?

正顎手術的必要性是保險給付的判斷依據,保險公司與被保險人各自有不同的立場,因此即使保險合約是白紙黑字的條文,仍不免在理賠與否的判定上有不同解讀。請參考以下文章:

財團法人金融消費評議中心案例分享

正顎手術保險理賠條件

就醫師的觀點來看,有幾個基本原則

  1. 診斷、手術術式、住院日(天數)及門診日都屬於診斷書的基本內容,若保險公司對於術式診斷的用詞有特別要求,可以與手術醫師確認後再行開立。
  2. 若保險公司對於理賠與否仍有疑義,被保險人可以簽署授權同意書,同意保險公司來函醫院,調閱被保險人的完整病歷資料,作為理賠與否的判斷依據。
  3. 保險理賠是被保險人與保險公司之間的履約行為,醫師或醫院僅能提供客觀的病歷資料,無法左右保險公司理賠於否的決定。

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